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预约单

The form is for you to make an appointment online for international medical servicess

国際医療サービスの予約には以下のフォームをご記入ください。

请您填写以下表单,用于预约国际医疗服务

Name/名前/姓名:(If you have insurance card, your name must be consistent with that on your insurance card./医療保険カードを持っているなら、お名前は医療保険カードと一致していなければなりません。)

Gender/性別/性别:

Date of Birth/生年月日/出生日期:

Nationality/国籍/国籍:

ID or PassportNumber/身分証またはパスポート番号/身份证或护照编号:

Phone/電話/电话:

Appointment Date/予約日/预约日期:

Appointment Time/時間/时间:

Short Description of Your Complaints/主な症状と体徴/主要症状与体征:

*Your information will absolutely be kept confidential. Please bring your photocopies of your passport and insurance card (both sides copy needed) if you have medical insurance.

* あなたの医療情報は厳重に秘密にされます。医療保険をお持ちの方は、パスポートと保険カードのコピー(両面コピー)をお持ちください。

* 您的就医信息将被严格保密。如您有医疗保险,请携带您的护照和保险卡复印件(双面复印)